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     社工就案主的问题及需求进行综合评估，分析其所面临的主要问题如下：

      日常生活和住所问题 因案主长期流浪，其日常生活基本得不到保障，对身体有一定影响，需尽快协助寻找新住所，稳定其基本生活保障。

      就医问题 因案主思维与认知上的局限，拒绝接受相关服务以及政策帮扶，已经对长者自身生活造成较大的负面影响，但家属对于案主精神状况并不了解，且不知道应寻求哪些资源协助，需要社工协助了解相关资源。

（一）服务目标

      1. 总目标：多方联动，构建案主支持网络，在心理、生理和社会支持三个维度给与支持，解决居住和就医难题，保障其晚年生活质量。

      2. 分目标：

      情感支持：为案主提供情感支持，通过日常的关心、问候，接纳案主的抵触情绪，共情其现阶段生活状况，令案主感受到来自社工的关爱；同时鼓励案主表达情感，包括担忧、害怕和不安，舒缓其焦虑情绪。

     提供心理疏导，劝导案主前往新的住所：与案主分析流浪居住桥底的弊端，并与案主共同探讨抗拒前往新住所的原因，案主逐步分析固定住所的益处，如更安全、舒适的环境以及能够获得更好的照顾。

     链接就医资源：链接社区就医资源，让案主家属意识到问题的严重性，协助案主家属安排案主前往医院就医，并对其精神状况进行评估。

（二）理论依据

     社会支持理论是指环境为弱势群体提供资源和帮助，使弱势群体摆脱困境，实现良好的社会适应。社会支持包括正式支持和非正式支持。正式支持指政府、正式组织的制度性支持，非正式支持指家庭、亲友、邻里和非正式组织提供的支持。一个人拥有的社会支持网络越强大，越能应对生活中的困境和和挑战。在社会支持网络理论的指导下，社工一方面帮助案主运用网络的资源解决相关问题；另一方面整合资源补充和拓展支持网络，帮助案主更好面对生活的挑战，提高生活质量。

      在本案例中，案主享有特困供养、医疗救助等各项政策扶持，保障了基本的生活。案主属特困长者，且年纪大、健康情况日渐下降，需要强化的社会支持网络以帮助她克服生活中的困难，提高晚年生活质量。现实中，案主的非正式支持主要来自姨甥女，但他们均忙于各自的家庭生活，无法全面关注到案主的需求，导致案主从亲属中获得的支持少，非正式支持网络薄弱。社会工作者从社会支持的视角下出发，帮助案主积极链接资源，拓展其正式、非正式社会支持网络，切实解决案主的需求。社会支持视角下的社会工作需要考虑案主生活的环境和社会支持网络的现状，针对其整个系统，通过链接资源，补充和拓展支持网络的方式，更好满足案主的需求，解决案主的困境，提高案主的晚年生活质量。

     社工迅速介入，多方收集信息，了解案主目前情况：社工在获知案主信息后，与居委直聘社工、街道事务性岗位社工、家属了解案主情况，得知案主自母亲过世后精神就出现异常情况，经常觉得家中不安全。后续因为拆迁原因，案主开始流浪生活，任凭家人如何劝阻，案主还是到处流浪，曾在河边洗澡、睡在马路边等，最后常驻在大沙牌坊。

□ 社工联合家属探访服务

     社工每月探访了解案主情况，但是案主每次看到社工的身影都会躲起来，不愿意与社工交流。经过长期的接触，案主看见社工不再躲起，但依然不愿意与社工进行深入交谈，与社工的沟通依然存在一些障碍。牌坊附近的流动小贩得知案主白天在牌坊下面坐，夜晚会在骑楼下睡觉，无论环境多么恶劣，也不愿意跟家人搬去新住所。因此社工只能加强对其的探访频率以便最大化掌握案主动态，确保其生命安全，尤其是在寒流、强风雨等恶劣天气时会增加探访次数，确保案主生命安全；在重大节日亦会链接相关资源，为案主送上生活物资与节日祝福，让其感到到街道工作人员与社工对其关注，保障其日常生活。

□ 多部门开展个案协调会

      街道牵头，多方联动，有效回应案主多元需求：南洲街道多次组织各相关基层工作单位召开个案协调会，联动多方介入，认真落实特困人员的兜底保障工作，保护困难群众的合法性权益。针对案主问题，各方积极配合协调，重点解决案主的流浪、无固定住所及就医康复问题。前期社工带动案主家属了解精神疾病相关知识，结合案主情绪以及行为异常的情况案主家属也开始关注重视案主的精神状态。经过多个部门的介入，2023年11月1日上午，街道卫生服务中心协助家属联系到专业的精神类复康医院，并把案主顺利送到医院进行病情鉴定与长期的治疗。考虑到案主曾表示不愿意入院治疗，担心去到陌生环境会有“被害”情况，社工及时介入，了解案主抗拒的原因，并与案主分析就医治疗的重要性，了解医院环境以及治疗方案，给予案主鼓励与支持，让案主感受到关心和理解，最终令得案主放下戒备，接受治疗。

□ 送服务对象就医

      恒常关注案主在医院的生活状况：在案主入院治疗之后，社工多次回访了解案主情况，据家属反馈，案主在治疗期间情绪稳定，饮食与睡眠得到了较好的照顾，精神情况有了较显著的改善，并表示案主有时亦会有精神错乱的情况出现，比如产生幻觉说胡话等，不过整体情况逐渐好转，并且偶尔也会提及出院后不再睡“桥底”了；同时医院方面表示会对案主进行评残，后续将依据评残结果，制定适合案主的康复计划，以助案主康复之后能够更好地融入社区。

     本个案服务社工通过联动多方力量解决了案主面临的问题，个案服务取得良好的服务成效。在街道、居委、社工、家属和医疗机构的协同努力下，解决了案主的居住及就医问题，案主的基本生活需求及生命安全得到了保障，晚年生活质量有所提升。

      随着社会的发展社区中不少的长者尤其是独居、患病的，更容易患上“情绪病”，前期跟进中，长期“被害”心理，因不轻易信任案主选择逃避社工的接触，社工在了解案主故事背景后理解案主、尊重案主，通过大半年的坚守终于攻破了与那道不信任的城墙。另一方面，社工关注案主的精神状态，由过往的服务经验得知案主的异常行为主要是因为内在的非理性信念影响，若没有治疗以及正确的引导对于案主的生活会存在较大的隐患，而这个时候家属、居委以及街道就是案主的支持网，通过街道居委提供了有效的资源链接，直聘社工对家属进行医疗救助的政策讲解，以及购买社工针对案主异常行为分析以及病情知识的介绍，逐渐引导案主、案主家属由不重视、不愿意至主动求助送院治疗，这样每个系统都发挥作用将案主的生活兜底保障网织密织牢。